錳及其化合物

中毒表現(xiàn)：
    一、慢性錳中毒慢性錳中毒主要見于從事錳礦開采和粉碎、冶煉、干電池、電焊條生產(chǎn)和電焊作業(yè)工人。起病較緩慢，發(fā)病工齡一般在5-10年，但也有報道最短1.5月，最長14年。發(fā)病的空氣濃度，國外報道大多數(shù)病例在40-173mg/m³之間。我國解放以來勞動條件不斷改善，已很少到達上述濃度范圍。但在0.2-20mg/m³空氣濃度下也見發(fā)病。臨床表現(xiàn)主要為精神和神經(jīng)癥狀，發(fā)病初期表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征和植物神經(jīng)功能障礙，繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)明顯錐體外系損害為主的神經(jīng)體征。臨床方面一般可分三種類型：
    (一)輕度中毒特點是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征和植物神經(jīng)功能失調(diào)，如頭暈、記憶力減退、嗜睡、對周圍事物缺乏興趣、精神萎糜，或有時有興奮癥狀如欣快、活躍、講話多、緒易變成無故發(fā)笑。有些患者先感頭痛、頭暈和口內(nèi)金屬味，有的最先主訴是全身肌肉軟弱，有的四肢麻木、疼痛，有的在夜間發(fā)生腓腸肌痙攣?？陀^檢查可見眼裂擴大，瞬目減少，心動過速手指微小震顫，出汗增加，皮膚劃紋癥明顯而持久。神經(jīng)系統(tǒng)體檢多無特殊發(fā)現(xiàn)，有時可見嗅覺和味覺閾增高，膝反射亢進，肌張力可稍增高或出現(xiàn)潛隱性肌張力增高(即諾氏Houk征陽性－先檢查上下肢肌張力，如肌張力正常，囑患者仰臥，一面檢查一側(cè)上肢的肌張力，并囑患者盡量抬高對側(cè)下肢，不屈膝，徐徐放下抬高的下肢過程中，可出現(xiàn)上肢肌張力增高)。眼底檢查可見眼底靜脈擴張，肌電圖檢查見靜止時肌電位增強，出現(xiàn)同步性震顫，比震顫麻痹病人頻率較大，持續(xù)時間振幅較小。腦電阻圖檢查可有波幅偏低的改變。據(jù)國外報道在亞鐵酸錳生產(chǎn)工人中部分可見血紅蛋白和紅細胞輕度增多，血小板中度增多，紅細胞脆性增加，同時有白細胞總數(shù)和嗜中性白細胞減少。但國內(nèi)觀察表明，血象變化不明顯。在錳鐵生產(chǎn)工人中可見早期血液生化變化有血紅蛋白下降，β－球蛋白增加，膽紅素增加，血清谷－草轉(zhuǎn)氨酶和谷－丙轉(zhuǎn)氨酶活性增加乳酸脫氫酶活性降低，鎂減少和鈣增加，谷胱甘肽含量下降。這些變化對臨床診斷意義不大。
此外，個別報道還可能有甲狀腺功能亢進和腎上腺皮質(zhì)功能減退，尿17-酮類固醇有降低趨勢；空腹胃液量增加，酸度降低；或見輕度多發(fā)性神經(jīng)炎。
    (二)中度中毒特點是出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要是錐體外系部分損害的表現(xiàn)。除輕度中毒癥狀更為明顯而恒定外，嗜睡、乏力加重，出現(xiàn)言語錯亂(發(fā)音單調(diào)，說話緩慢、不清、口吃等)，面部缺乏表情，動作笨拙，可有步態(tài)異常。 檢查可見較顯著或恒定的四肢肌張力增高，閉目難立征陽性，震顫明顯，并出現(xiàn)感覺型多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。亦可見輪替運動障礙，蹲下易跌倒，單足站立不穩(wěn)等?；虺霈F(xiàn)錐體系損害征，如腱反射亢進，劃跖試驗陽性及腹壁反射減弱或消失等。此外，可有血鉀增高。
    (三)重度中毒(錳毒性腦病或錳毒性震顫麻痹) 主要表現(xiàn)為運動減少－肌張增高綜合征、運動減少－肌張力降低綜合征或足部痙攣性－強直性運動過度綜合征。患者除輕、中度癥狀繼續(xù)存在或加重外，還有以下特點：
    ① 步態(tài)異常，患者啟步困難，但一啟步后則以小步向前沖去，愈走愈快，不易停步、轉(zhuǎn)彎或向后轉(zhuǎn)，稱"慌張步態(tài)"，或呈"提跟點足步態(tài)"；
    ② 全身肌張力增高，較早出現(xiàn)的是"頓坐"現(xiàn)象，坐下時"跌坐"在椅上。患者步行時兩肘屈曲，前臂下垂，步態(tài)蹣跚。部分出現(xiàn)手指攣縮。嚴(yán)重者喪失獨立行動與生活能力；
    ③ 運動失調(diào)、四肢、頸、下頜、唇和舌可出現(xiàn)靜止性震顫。四肢震顫主要影響手和手指而出現(xiàn)"搓丸樣"動作；頸肌震顫出現(xiàn)點頭或搖頭動作；下頜震顫系下頜作上下或左右移動。此外患者常發(fā)生書寫困難(小書寫癥)，執(zhí)筷困難，以及眼球聚合不全；
    ④ 語言障礙，講話含糊不清，吐字困難，說話不連貫；
    ⑤表情改變，面部缺乏表情，呈"面具臉"，發(fā)笑極不自然。 極個別病例可合并錐體系損害，出現(xiàn)腱反射亢進。雙側(cè)或單側(cè)踝陣攣，腹壁反射消失，劃跖試驗陽性，亦可發(fā)生小腦損害如小腦性步態(tài)，閉目難立征陽性，輪替動作障礙等表現(xiàn)。腦電圖可出現(xiàn)α節(jié)律減少，波幅偏低，快波增加，亦可出現(xiàn)慢波。但腦電圖變化與癥狀可無相關(guān)。氣腦造影少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)腦萎縮。肌電圖亦見靜止時肌電位增強，振幅在很大范圍內(nèi)波動，明顯的同步性震顫，動作時(肌肉伸屈)出現(xiàn)倒錯反應(yīng)和反應(yīng)潛伏期延長等變化。
    二、急性錳中毒在生產(chǎn)條件下少見。個別吸入高濃度氯化錳、高錳酸鉀和硼酸錳塵，可引起呼吸困難，甚至意識模糊。較輕者有呼吸道粘膜刺激、咳嗽和頭痛。重者可發(fā)生急性精神紊亂病例，表現(xiàn)嚴(yán)重興奮、易怒、幻覺和妄想，有強迫行為和情緒不穩(wěn)等表現(xiàn)。 當(dāng)大量吸入氧化錳煙塵，可引起"金屬煙霧熱"。在電焊作業(yè)中亦曾遇到類似口服高錳酸鉀中毒者，引起口腔、咽喉和消化道粘膜腐蝕、水腫、糜爛，劇烈腹痛、嘔吐、血便，休克等。其腐蝕性致死量約為5-19g。
    三、錳塵肺與"錳毒性肺炎" 錳礦工或長期從事研磨錳礦石工人，可出現(xiàn)錳塵肺。患者主訴和體征很少，發(fā)展很慢。胸部X線攝片，開始見肺紋理增加、肺門增大。胸部X線攝片，開始見肺紋理增加、肺門增大，以后出現(xiàn)細小結(jié)節(jié)。我國除發(fā)現(xiàn)個別合并矽肺的病例外，未見單純錳塵肺報告。國外發(fā)現(xiàn)某些錳礦冶礦工，高錳酸鹽生產(chǎn)工和軟錳礦開采工可患"錳毒性肺炎"，表現(xiàn)明顯的呼吸困難，X線胸片見散布在兩肺野的斑點狀陰影。病程經(jīng)過比一般大葉性肺炎長，抗菌素療效差，但對CaNa2EDTA治療反應(yīng)良好?；煎i塵肺者易合并此種肺炎。
診 斷：
    職業(yè)性錳中毒于晚期不難診斷。這類患者在我國很少發(fā)生。接觸者到達出現(xiàn)錐體外系癥狀和體征時，則恢復(fù)較慢。因此早期診斷顯得十分重要早期診斷的依據(jù)如下：
    ① 有一定時期的錳接觸史，現(xiàn)場空氣中錳濃度較高；
    ② 通常用尿、血、糞和發(fā)錳作為吸收指標(biāo)。人吸入霧化氯化錳和二氧化錳塵，肺沉積量的40-70 %隨糞排出。由于錳在體內(nèi)排泄很快，中毒尿錳可以不高，血錳也可正常。錳主要隨糞排出，糞錳排出與接觸有顯著關(guān)系，但與工齡無關(guān)。非職業(yè)接觸者，錳在體內(nèi)的生物半減期為35.5d，健康錳礦工為12.5d，脫離接觸的慢性錳中毒礦工為26.5d。另一研究報道他們分別為54.37和62d。在排除飲食影響后可用作接觸指標(biāo)。發(fā)錳的應(yīng)用價值有待進一步探討。致，見表6-5；
    ③ 在接觸后出現(xiàn)神經(jīng)衰弱綜合征和精神癥狀；
    ④潛隱性肌張力增強。 此外，腎上腺皮質(zhì)功能試驗、肌電圖和腦電圖可作為參考。 當(dāng)出現(xiàn)錐體外系癥狀時，應(yīng)與震顫麻痹、動脈硬化性震顫麻痹綜合征、腦炎后震顫麻痹綜合征、一氧化碳急性中毒后遺癥和肝豆?fàn)詈俗冃韵噼b別。
治 療：
    應(yīng)強調(diào)綜合治療。除藥物治療外，應(yīng)配合物理治療、按摩、體育活動等。
    一、金屬絡(luò)合劑長期以來曾使用依地酸鈉鈣(CaNa2-EDTA)及其衍生物驅(qū)錳。近年動物實驗證明急性中毒時應(yīng)用促排靈(CaNa3-DTPA)的效果最好。但對這類藥物的臨床應(yīng)用效果意見不一。有報道早期輕度中毒病例，應(yīng)用依地酸鈉鈣2-7個療程(1-2g/d,5-7d為一療程，間歇1周)可改善癥狀，但促進尿錳排出的作用尚不能肯定。 亦有報道認(rèn)為，對早期輕癥患者經(jīng)3-4個療程后癥狀好轉(zhuǎn)者可達60%，但對重癥患者不能改善其震顫麻痹癥狀。
    二、抗膽堿能制劑這類制劑用于震顫麻痹綜合征的對癥治療仍有價值。常用藥物為鹽酸苯海索(安坦)，開始1-2mg/次口服，每天2次；以后可逐漸增至2-4mg，每天3次，最大量可達10-15mg/d，需長期服用。對僵硬為主而震顫較輕的患者效果較好。此外，還可試用開馬君、654-2、苯唑托品、托品新等藥。這類藥物除了常有口干、眼花、便秘等副作用外，有時還可引起精神癥狀，如記憶力減退、幻視或幻聽等反應(yīng)，有時尚可使青光眼惡化，應(yīng)加注意。
    三、左旋多巴(1-dopa)和5-羥色氨酸目前了解錳能影響生物源胺的代謝，使基底節(jié)內(nèi)的兒茶酚胺和5-羥色胺減少，而它們的前身物是3,4-二羥基苯丙氨酸(左旋多巴)和5-羥色氨酸，能透過血腦屏障。所以補充這兩種物質(zhì)，可能有助于中毒癥狀的改善。1-dopa通常用為口服，由小劑量逐漸增大，直到出現(xiàn)療效最高、而又能耐受其副作用時為止。一般開始量0.25-0.5g/d，以后每2-3d增加0.25-0.5g，有效量3-6g/d，最大不超過8g。維待劑量視個體敏感性而異。治療后可能使協(xié)調(diào)、肌張力、震顫、平衡等方面的癥狀改善忌與單胺氧化酶抑制劑和維生素B6同時服用。當(dāng)左旋多巴效果不佳或副作用不能耐受時，或肌張力減退病例，可試用5-羥色氨酸(3g/d，分服)。有服道R04-4602(多巴脫羧酶抑制劑)和烷胺等與左旋多巴合用能增大療效并可減少左旋多巴的用量，可試用。但這類藥物用于臨床時間不長，且僅能得到改善癥狀的效果，不能根治。